jueves, 26 de marzo de 2015

http://www.pronosticonrt.es/

Para qué sirve esta aplicación

Esta aplicación sirve para calcular la probabilidad de que en su caso concreto, teniendo en cuenta sus características personales y clínicas:
La intervención neurorreflejoterápica (NRT) le haya deparado una mejoría relevante tres meses después de haber sido realizada.
 
Sea necesario realizar más de una intervención NRT para alcanzar el mayor grado de mejoría que este tratamiento puede obtener en su caso concreto.


El pronóstico se calcula por separado para tres parámetros: 

La intensidad del dolor cuello o la zona lumbar
 
La intensidad del (eventual) dolor irradiado (al brazo, en el caso del dolor cervical, o a la pierna -"ciática"- en el caso del dolor lumbar)
 
El grado de restricción de las actividades cotidianas que impone el dolor ("incapacidad").


http://www.pronosticonrt.es/


sábado, 20 de diciembre de 2014

LA NRT ANALIZADA POR EXPERTOS

La comunidad científica internacional refrenda la NRT, una tecnología española para las dolencias del cuello y la espalda que no está disponible en la mayoría de las Comunidades Autónomas. En la siguiente entrada les hacemos llegar la información que desde la Fundación Kovacs nos hacen llegar para la difusión de esta tecnología tan avanzada y efectividad ampliamente demostrada por numerosos estudios de investigación de la más alta calidad. En http://www.kovacs.org/videosNRT.html puede visualizar los videos con los testimonios de los expertos

jueves, 27 de junio de 2013

Primer contrato de riesgo compartido para una tecnología sanitaria comprobadamente efectiva y eficiente

Un estudio pionero a nivel mundial demuestra que una nueva forma de gestión de los recursos sanitarios públicos, pilotada en Baleares por la Fundación Kovacs y el Servicio de Salud de las Islas, es viable y exitosa en el Sistema Nacional de Salud



·         Se hacen públicos los resultados del primer contrato de riesgo compartido realizado para aplicar una tecnología sanitaria comprobadamente efectiva y eficiente (la  “intervención neurorreflejoterápica”). Los resultados demuestran que este tipo de contrato es viable en la sanidad pública española, resulta beneficioso para los pacientes y asegura la rentabilidad de los recursos públicos.

·         Conceptualmente, consiste en pagar la aplicación de una tecnología sanitaria en la medida en la que los resultados clínicos y económicos que obtiene en la práctica alcanzan los objetivos fijados.

·         Pilotado en el Servicio de Salud de Baleares desde el 1 de enero de 2011, ha generado hasta el 31 de diciembre de 2012 un ahorro neto de más de 11 millones de euros al erario público.

·         El desarrollo y los resultados de este contrato han sido publicados por la revista científica BioMedCentral Health Services Research[1].


Madrid, 18 de junio de 2013.

La Fundación Kovacs y el Servicio de Salud de las Islas Baleares han puesto en marcha el primer contrato de riesgo compartido destinado a aplicar una tecnología sanitaria no farmacológica y que ya había demostrado ser eficaz, efectiva y eficiente (la intervención neurorreflejoterápica -NRT). El contrato entró en vigor el 1 de enero de 2011, y el estudio científico realizado para que la comunidad científica valorara los métodos empleados y los resultados obtenidos durante el primer año han sido publicados en la revista BioMedCentral Health Services Research*.

En el ámbito sanitario, un contrato de riesgo compartido (CRC) es aquel en el que la cuantía de los pagos por la aplicación de una tecnología depende de los resultados que obtiene en la práctica; es decir, si estos resultados no alcanzan los objetivos mínimos establecidos, el sistema sanitario deja de pagar parte o todos los costes de aplicación. Cuando, como en este caso, esos objetivos mínimos incluyen aspectos económicos (como reducción del uso de fármacos o cirugía), también sirve para asegurar que los recursos públicos destinados a pagar la aplicación de esa tecnología resultan rentables, pues sólo se abonan si han generado previamente un ahorro mayor que su coste.

Entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2012, este contrato ha permitido asegurar al Servicio de Salud de las Islas Baleares un ahorro neto de 11.161.893 de euros. En ese período el contrato ha cubierto la atención a 3.802 pacientes, superándose los estándares mínimos de mejoría fijados para su evolución clínica (determinada por el grado de mejoría de su dolor e incapacidad), así como los establecidos para la reducción del consumo de fármacos (que fue suspendido totalmente por el 71% de los pacientes) y la reducción de la cirugía (que no requirió ninguno de los pacientes a los que se aplicó esta tecnología durante ese período).

Hasta la fecha, el contrato de riesgo compartido se había utilizado para cubrir de manera temporal la aplicación de fármacos caros y de eficacia desconocida, desarrollados para enfermedades que carecían de tratamiento satisfactorio y en las que era muy difícil hacer estudios en plazos razonables para determinar su efectividad. Ésta es la primera vez en el mundo que se aplica un CRC para asegurar que resultan eficientes los fondos públicos destinados a aplicar una tecnología no farmacológica, usada en la práctica clínica habitual y que ya había demostrado científicamente su eficacia, efectividad y eficiencia para tratar enfermedades muy frecuentes (las dolencias de cuello y espalda de carácter subagudo o crónico).

Así, en este caso, el contrato de riesgo compartido ha sido puesto en marcha para asegurar que la aplicación de la tecnología era correcta, sus resultados satisfactorios, y los fondos destinados a costearla, eficientes. El hecho de que una tecnología sea eficiente en condiciones experimentales, no significa necesariamente que lo sea cuando se aplique en condiciones reales. Estudios previos realizados en diversos países, como EEUU y el Reino Unido, demuestran que un porcentaje de los recursos sanitarios se derrocha en tecnologías que son inútiles o que se aplican en casos en los que no están indicados. Por ejemplo, en España se ha demostrado que se dilapida hasta el 30% de los recursos destinados a pagar resonancias magnéticas por dolor lumbar, y el 60% de los que cubren los tratamientos rehabilitadores por dolencias de cuello, hombro o lumbares.

Poner en marcha un CRC requiere establecer, con una base científica sólida, los objetivos concretos que resultan relevantes y factibles obtener al tratar una enfermedad concreta, lo que a su vez supone que tienen que estar aplicándose mecanismos de seguimiento de la evolución de los pacientes, que tienen que ser aplicables métodos validados para objetivar esa evolución y que ésta se puede hacer en plazos relativamente breves para que el retraso de los pagos hasta haberla determinado no lo haga inviable. Estos requisitos implican que extender los CRC puede requerir trabajo y eventualmente costes previos, pero extenderlos a otras tecnologías contribuiría a eliminar el gasto sanitario injustificado y, a la vez, mejorar el tratamiento de los pacientes, al no pagar los gastos generados por tratamientos inútiles o aplicados en casos en los que no están indicadas.

El Dr. D. Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), ha señalado que los profesionales tenemos que “corresponsabilizarnos en la adopción de medidas de eficiencia para optimizar el Sistema Nacional de Salud, sin que ello suponga cuestionar sus principios y su esencia” y expresa la necesidad de  establecer un “sistema de gobernanza que blinde la sostenibilidad del SNS y que, en el caso del uso de las tecnologías, que conlleva un alto coste, asegure la priorización de los intereses del paciente y el buen uso de los recursos públicos sobre el de la industria sanitaria”.

Los resultados de este estudio que ha realizado la Fundación Kovacs son, según el Dr. Rodríguez Sendín, una demostración palpable de que se pueden establecer medidas para mejorar el proceso de utilización de tecnologías que estamos utilizando, como es este caso, para evaluar su “utilidad, sus resultados en salud y el coste a fin de asegurar el uso apropiado”.

Para el Dr. Francisco M. Kovacs, presidente de la Fundación Kovacs, “este estudio demuestra que, sobre todo en momentos como los actuales de crisis económica, es posible adoptar medidas rigurosas que aseguran la eficiencia de los recursos públicos y benefician a los pacientes, en vez de improvisar decisiones carentes de fundamento y que tal vez causen más gastos y perjuicios que beneficios, como el “euro por receta”, la supresión de la cobertura a fármacos baratos, o el incremento del copago farmacéutico”.

Cláusulas del contrato de riesgo compartido
Con anterioridad a la firma del contrato, el Servicio de Salud de las Islas Baleares estableció los resultados ideales que debería obtener la intervención neurorreflejoterápica –NRT- para que su aplicación aportara un beneficio clínico significativo a los pacientes, y generara un ahorro neto al erario, es decir, una reducción del consumo de fármacos y cirugía que fuera mayor que el coste de aplicación de la tecnología.

Posteriormente, junto a la Fundación y el primer autor de los ensayos clínicos sobre esa tecnología, comprobaron que, de acuerdo con esos estudios ya publicados en la literatura científica internacional sobre NRT, esos resultados eran factibles. Así, el contrato estableció que:  

1.      El 50% de los cobros serían fijos y dependerían del volumen de actividad realizada, mientras que el 50% restante sería variable y dependería de los resultados obtenidos.

2.      Dentro de la parte variable, el Servicio de Salud pagaría:

·         Un 50%, si la evolución clínica de los pacientes alcanzaba los estándares establecidos. Esos estándares se fijaron basándose en las recomendaciones de la comunidad científica internacional y los estudios científicos publicados: definición de los parámetros clínicos más importantes en esos pacientes (intensidad del dolor, del dolor irradiado –al brazo o la pierna-, y el grado de incapacidad); el grado mínimo de mejoría que resulta “clínicamente relevante” en esos parámetros (mejoría igual o superior al 30% de la afectación que presentaba el paciente al ser derivado), el momento óptimo para analizar su evolución (tres meses); y los métodos de evaluación (que tenían que estar previamente validados).

·         Un 30%, si el consumo de fármacos por el motivo de derivación se reducía como mínimo un 20% en los pacientes tratados, o si como mínimo el 20% de esos pacientes abandonaban todo tratamiento farmacológico tras la intervención NRT.

·         Un 20%, si el porcentaje de pacientes derivados a intervención NRT que terminaban necesitando cirugía por el motivo de derivación era inferior al 20%.

La evaluación de los pacientes se realizó tres meses después de haber sido intervenidos, y se impuso un retraso de tres meses en todos los pagos. Así, mensualmente, el Servicio de Salud abonó la mitad (parte fija) de la actividad realizada por la Fundación tres meses antes, y la parte que correspondiera de la parte variable en los pacientes tratados seis meses antes, en función de los resultados obtenidos.

Resultados clínicos y económicos

El desarrollo y resultados del primer año de funcionamiento del contrato de riesgo compartido acaban de ser publicados en la revista científica BioMedCentral Health Services Research. Demuestran que en la práctica clínica rutinaria del Sistema Nacional de Salud español resulta viable aplicar un contrato de este tipo a una tecnología no farmacológica que previamente ha demostrado ser eficaz, efectiva y eficiente, siempre y cuando existan sistemas de información que permitan llevar a cabo un seguimiento de la evolución de los pacientes y el grado de cumplimiento de los objetivos fijados.

En el caso concreto de la intervención NRT, esos sistemas se implantaron desde que se inició su aplicación en el Sistema Nacional de Salud, y ha alcanzado en la práctica clínica habitual unos resultados que superan los mínimos establecidos, lo que asegura que resulta beneficiosa para los pacientes, coste-efectiva para el Sistema Nacional de Salud, y rentable para el erario.

De hecho, los porcentajes medios de mejoría de los pacientes superaron ampliamente  los estándares fijados; por ejemplo, el grado medio de mejoría del dolor irradiado (que tenía que ser ≥ 30%) fue del 75%, el abandono del tratamiento farmacológico (≥ 20%) fue realmente del 71%, y el porcentaje de pacientes que necesitó ser operado (≤ 20%); fue del 0%.

Así, los 3.802 pacientes derivados a intervención NRT entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2012, han generado al erario un ahorro neto de 11.161.893 euros. De no haber sido derivados a intervención NRT, esos pacientes habrían supuesto un coste de 13.770.489 euros (por gasto farmacológico, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, etc.), mientras que realmente generaron uno de sólo 2.608.596 (incluyendo los gastos de aplicación de la tecnología de la NRT, que ascendieron a 2.089.699).

Tal y como apunta el estudio, extender los contratos de riesgo compartido a muchas de las tecnologías sanitarias que se aplican en el Sistema Nacional de Salud (incluyendo aquellas que carecen de estudios que demuestran su eficacia o eficiencia), con los requisitos que se han definido en éste y otros estudios previos, permitiría reducir el derroche que supone aplicar tecnologías sanitarias en casos en los que no están indicadas, en los que suponen un gasto inútil. Además, protegería a los pacientes de los riesgos innecesarios que supone aplicar tecnologías sanitarias que no están indicadas en su caso. Y aseguraría la eficiencia de los recursos sanitarios, al limitar los pagos a aquéllos casos en los que los beneficios (clínicos y económicos) que generan, realmente han justificado su uso.


Información adicional e imágenes en http://www.kovacs.org/descargas/CRC.html 

Sobre la intervención neurorreflejoterápica-NRT: http://aemen.es/nrt.html




[1]  *  Campillo-Artero, C;  Kovacs FM,  The use of risk sharing tools for post adoption surveillance of a non pharmacological technology in routine practice: results after one year.  BMC Health Services Research  2013; 13:181  doi:10.1186/1472-6963-13-181

jueves, 2 de agosto de 2012

jueves, 31 de mayo de 2012

Más del 70% de las mujeres padece dolor lumbar durante el embarazo, el 65%, dolor pélvico, y cerca de la mitad, ciática


Según los resultados de un estudio de la Fundación Kovacs realizado en Centros de Salud y Hospitales del Sistema Nacional de Salud de cinco Comunidades Autónomas, y publicado en Spine, la principal revista científica internacional en el ámbito de las dolencias de espalda
·         A diferencia de lo que sucede con el dolor pélvico, ningún factor obstétrico –como el número de partos previos o el uso de anestesia epidural- se asocia a un mayor riesgo de padecer dolor lumbar. Los más relevantes son haber padecido previamente dolor lumbar –relacionado o no con el embarazo-, y tener un mayor grado de ansiedad.

·         Estos resultados descartan la relevancia de factores sugeridos por estudios previos menos fiables, lo que permite evitar costes innecesarios


29 de mayo de 2012. El objetivo del estudio “La prevalencia del dolor lumbar y el dolor pélvico en las embarazadas, y factores asociados a un mayor riesgo de padecerlos”, fue determinar el porcentaje de mujeres atendidas en el Sistema Nacional de Salud que sufre dolor lumbar o pélvico durante el embarazo, e identificar los factores que se asocian a un mayor riesgo de sufrirlos. En él han participado 1.158 mujeres embarazadas de 7 o más meses, reclutadas en diecinueve Centros de Salud y cinco Servicios de Ginecología y Obstetricia de cinco Comunidades Autónomas, por 61 clínicos vinculados a la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE).
El estudio ha sido publicado en Spine, la principal revista científica internacional en el ámbito de las dolencias de espalda. Sus resultados reflejan que el 71,3% de las embarazadas sufre dolor lumbar, el 46,2% dolor ciático irradiado a la pierna, y el 64,7% dolor pélvico.
El estudio recogió todos los factores que se sospechaba podían aumentar el riesgo de padecer alguno de esos dolores, como datos antropométricos y sociodemográficos (talla, peso, incremento de peso durante el embarazo, nivel académico, tipo de trabajo, etc.), antecedentes obstétricos (número de embarazos previos, número y tipo de partos y cesáreas, uso de anestesia epidural, etc.), antecedentes clínicos (episodios previos de dolor lumbar o ciático, tratamientos recibidos, etc.), grado de actividad física, número de horas de sueño, y aspectos psicológicos (grado de ansiedad y depresión). En la fase de análisis se desarrollaron modelos predictivos de regresión logística múltiple para identificar cuáles de esos factores se asociaban realmente a un mayor riesgo de padecer cada tipo de dolor, lo que es necesario para poder planificar medidas eficaces de prevención y tratamiento.
Los resultados demuestran que el factor asociado con un mayor riesgo de padecer dolor lumbar durante el embarazo, es el hecho de haberlo sufrido previamente (con o sin relación con embarazos anteriores). En contra de lo que sugerían estudios previos que habían seguido métodos menos fiables, ningún antecedente obstétrico se asocia con un mayor riesgo de padecer dolor lumbar. Sin embargo, sí existe una correlación entre un mayor grado de ansiedad y la existencia de dolor lumbar.
Por su parte, los factores asociados a un riesgo mayor de padecer dolor ciático son el padecer o haber padecido dolor lumbar, ser más joven, dormir menos horas y padecer depresión. Los factores asociados al dolor pélvico son una fase más avanzada de gestación, el sobrepeso y la depresión.
Afecciones diferentes en las que se descarta la relevancia de algunos factores sugeridos por estudios previos
“Para analizar los factores que podían asociarse a un mayor riesgo de dolor lumbar, ciático y pélvico durante el embarazo, analizamos todos los factores cuya influencia se había sugerido previamente o podía justificarse teóricamente. Los métodos de este estudio permiten identificar los que realmente se asocian a un mayor riesgo y descartar los demás. Eso evita los costes y preocupaciones derivados de factores que han demostrado ser irrelevantes”,  explica la Dra. Emma Garcia Grau, coautora del estudio del Servicio de Ginecología y Obstetricia de la Corporació Sanitària Parc Taulí, de Sabadell.
Algunos estudios previos habían analizado conjuntamente el dolor lumbar y el dolor pélvico durante el embarazo como si fueran una misma afección, pero sus síntomas son distintos y por eso decidimos analizarlos por separado –continúa la Dra. Lourdes González, coautora del estudio del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Son Espases, de Palma de Mallorca-. De hecho, este estudio demuestra que los factores que se asocian a un mayor riesgo de padecerlos son distintos, lo que refleja que es un error conceptuarlos o analizarlos como la misma afección”.
El Dr. Francisco Kovacs, coautor del estudio y director de la REIDE, señala “estos resultados demuestran que, a diferencia del dolor pélvico, el dolor lumbar o ciático durante el embarazo no se correlaciona con ningún factor ni antecedente obstétrico, lo que refleja que el embarazo sólo representa un tipo concreto de desencadenante del dolor lumbar “normal”, y no la causa de un tipo especial de dolor. Esto sugiere que para su prevención y tratamiento podrían ser recomendables medidas similares a las del dolor lumbar que aparece sin relación con el embarazo, y estamos iniciando estudios para comprobar esa hipótesis”. 
De hecho, este estudio descarta la relevancia de factores que habían sido sugeridos por estudios previos, que eran menos fiables por la pequeñez o falta de representatividad de las muestras que reclutaron, o porque los métodos de análisis estadístico que usaron permitieron que parecieran relevantes lo que sólo eran asociaciones casuales. Así, por ejemplo, estos resultados descartan que el riesgo de dolor lumbar, ciático o pélvico durante el embarazo sea mayor entre las madres que han tenido más embarazos, partos o cesáreas previas, han ganado más peso durante el embarazo, o tienen un trabajo físicamente más intenso.

viernes, 18 de mayo de 2012

Los conciertos asistenciales para aplicar la NRT suponen un ahorro para el erario público

La intervención NRT ya se ha implantado progresivamente en la práctica clínica de varios Servicios de Salud, mejorando entre un 300% y un 800% los resultados del tratamiento de los enfermos con dolencias subagudas y crónicas de cuello y espalda, e incrementando la eficiencia de los recursos públicos entre un 600% y un 2.200%. Es efectiva en el 90,1% de los casos que previamente carecían de tratamiento satisfactorio y ha generado al erario balear un ahorro de aproximadamente 3 millones de euros al año. Los resultados de los mecanismos de vigilancia se analizan constantemente para comprobar los resultados en la práctica clínica rutinaria, afinar los criterios de indicación y optimizar la calidad asistencial. La comunidad científica internacional recomienda la generalización a otras tecnologías no farmacológicas del proceso de implantación usado en este caso.


BIBLIOGRAFÍA

1.      Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363-70.
2.      Waddell G. The Back Pain Revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998.
3.      Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW (ed). The adult spine: Principles and practice. 2nd edition. New York, NY: Raven press, 1997;93-141.
4.      Ekman M, Johnell O, Lidgren L. The economic cost of low back pain in Sweden in 2001. Acta Orthop 2005;76(2):275-84
5.      Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E, Jonsson L. Burden of illness of chronic low back pain in Sweden: a cross-sectional, retrospective study in primary care setting. Spine 2005;30(15):1777-85
6.      Hansson EK, Hansson TH. The costs for persons sick-listed more than one month because of low back or neck problems. A two-year prospective study of Swedish patients. Eur Spine J 2005;14(4):337-45.
7.      Walker BF, Muller R, Grant WD. Low back pain in Australian adults: the economic burden. Asia Pac J Public Health 2003;15(2):79-87.
8.      Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost of illness study of back pain in The Netherlands. Pain 1995;62:233-40
9.      Martin BI, Deyo RA, Mirza SK et al. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA. 2008;299(6):656-664
10.  Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997;18:2128-56.
11.  Van der Heijden GJ, Beurskens AJ, Koes   BW, Assendelft WJ, De Vet HC, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain: a systematic, blinded review of randomized clinical trial methods. Phys Ther 1995;75:93-104.
12.  Assendelft W, Koes B, Van der Heijden G. The effectiveness of chiropractic for treatment of low back pain: an update and attempt at statistical pooling. J Manipulative Physiol Ther 1996;19:499-507.
13.  Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJ Randomized trial comparing interferential therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back pain in a primary care setting. Spine 1999; 24(15): 1579-84
14.  Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A, Seitsalo S, Hurri H (2003) Radiofrequency denervation for neck and back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration back review group. Spine, 28(16): 1877-88.
15.  Barendse GA, van Den Berg SG, Kessels AH, Weber WE, van Kleef M. Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain: lack of effect from a 90-second 70 C lesion. Spine 2001;26(3): 287-92.
16.  Freeman BJC, Fraser RD, Cain CMJ, Hall DJ. A randomised, double-blind, controlled efficacy study: intradiscal electrotheraml therapy (IDET) versus placebo for the treatment of chronic discogenic low back pain. Eur Spine J 2003;12(Suppl 1): S23.
17.  Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, Peloza JH, Dawson K, Bogduk N. A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J 2004;4(1): 27-35.
18.  Geurts JW, van Wijk RM, Wynne HJ, Hammink E, Buskens E, Lousberg R, Knape JT, Groen GJ (2003) Radiofrequency lesioning of dorsal root ganglia for chronic lumbosacral radicular pain: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet, 361(9351): 21-6
19.  Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2): CD003008.
20.  Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A (2001) 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 2001;26(23): 2521-32; discussion 32-4.
21.  Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikeras O. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 2003;28(17): 1913-21.
22.  Fairbank JC, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R (2004) The MRC Spine Stabilisation Trial. A randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine versus an intensive rehabilitation programme on outcome in patients with chronic low back pain. BMJ, doi:10.1136/bmj.38441.620417.BF (published 23 May 2005)
23.  Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A. Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group. Spine 2002; 27(11): 1131-41.
24.  Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi I, et al. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. Eur Spine J 2006;15:S192-299
25.  Poisal JA et al. Health  spending projections through 2016: modest changes obsrue part D’s impact. Health Affairs 2007;W242-25
26.   Centers for Medicare & Medicaid Services. National health expenditure data. http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/02_NationalHealthAccountsHist, acceso el 1 de septiembre de 2009.
27.  Orszag PR and Ellis P, Addressing rising health care costs—a view from the Congressional Budget Office, N Engl J Med, 2007; 357(19): 1885-7
28.  Deyo RA, Gaps, Tensions, and Conflicts in the FDA Approval Process: Implications for Clinical Practice. J Am Board Fam Pract 2004;17: 142–9
29.  Carragee EJ, Deyo RA, Kovacs FM, Peul, WCP, Lurie JD, Urrútia G. Clinical research. Is the spine field a mine field? Spine 2009;34:423-430
30.  Okie S. A A To-Do List for the New FDA Commissioner. N Engl J Med 2009; 360;14
31.  House of Commons Health Committee. The Influence of the Pharmaceutical Industry. Fourth Report of Session 2004–05.Volume I. HC 42-I [Incorporating HC 1030-i-iii] Published on 5 April 2005 by authority of the House of Commons. London: The Stationery Office Limited
32.  Kovacs FM. Bases neuroanatómicas de la intervención neurorreflejoterápica. Tesis Doctoral. Universidad de Barcelona, 1986.
33.  Moreno J, Gestoso M, Kovacs FM. La efectividad de la intervención neurorreflejoterápica en el tratamiento de la patología mecánica del raquis: resultados preliminares. Medicina del Trabajo 1992;1:433-43.
34.  Kovacs FM, Abraira V, López-Abente G, Pozo F. La intervención neurorreflejoterápica en el tratamiento de la lumbalgia inespecífica: un ensayo clínico controlado, aleatorizado, a doble ciego. Med Clin (Barc) 1993;101:570-5.
35.  Kovacs FM, Abraira V, Pozo F, Kleinbaum DG, Beltrán J, Mateo I, et al. Local and remote sustained trigger point therapy for exarcebations of chronic low back pain. A randomized, double blind, controlled, multicenter trial. Spine 1997;22: 786-97.
36.  Kovacs FM, Llobera J, Abraira V, Lázaro P, Pozo F, Kleinbaum D, and the KAP Group. Effectiveness and cost effectiveness analysis of neuroreflexotherapy for subacute and chronic low back pain in routine general practice. A cluster randomized, controlled trial. Spine 2002;27:1149-59.
37.  Urrutia G, Burton A, Morral A, Bonfill X, Zanoli G. Neuroreflexotherapy for nonspecific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD003009.
38.  Conde JL. Informe sobre neurorreflejoterapia en el tratamiento de la lumbalgia inespecífica realizado a solicitud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 20 de febrero de 1996.
39.  SampietroColom L, Pons JMV. La neuroreflexoteràpia en el tractament del dolor lumbar inespecífic. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, 2001.
40.  García Caeiro AL, Martínez Calvo AV. Informe sobre neurorreflejoterapia en el tratamiento de la lumbalgia inespecífica. Santiago de Compostela: Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); noviembre 2002.
41.  Palomo L. La intervención neurorreflejoterápica en el Sistema Nacional de Salud español.Red Española de Atención Primaria,2002
42.  Casasa A. La intervención neurorreflejoterápica en el Sistema Nacional de Salud español. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), 2003
43.  Chávida F. La intervención neurorreflejoterápica en el Sistema Nacional de Salud español.Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), 2003
44.  Hernández-Royo A. La intervención neurorreflejoterápica en el Sistema Nacional de Salud español. Sociedad Española de Rehabilitación (SERMEF), 2003
45.  Ripoll P, Algara C, Quiñonero JA. Informe delegado sobre intervención neurorreflejoterápica (NRT). Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT), 2003
46.  Martín-Rodríguez JG. La intervención neurorreflejoterápica en el Sistema Nacional de Salud español. Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía, 2003
47.  Porta M. La intervención neurorreflejoterápica en el Sistema Nacional de Salud español. Barcelona: Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), 2003.
49.  Grupo para el Pilotaje de la Intervención NRT en el Sistema Nacional de Salud (PINS): Intervención neurorreflejoterápica para el tratamiento de las enfermedades mecánicas del raquis. Resultados de una experiencia piloto. Gac Sanit 2004;18:275-86.
50.  Corcoll J, Orfila J, Tobajas P, Alegre L. Implementation of neuroreflexotherapy for subacute and chronic neck and back pain within the Spanish public health system: audit results after one year. Health Policy 2006;79:345-357
51.  Pallicer A, Corcoll J, Orfila J. Implementation and post-marketing surveillance of neuroreflexotherapy in the routine practice of the Spanish Public Health System. IX International Forum on Low Back Pain Research, Palma de Mallorca, October 2007, disponible en http://www.lbpforum.org/Abstracts/Abstract103.jpg
52.  Kovacs FM, Abraira V, Muriel A et al.  Prognostic Factors for Neuroreflexotherapy in the Treatment of Subacute and Chronic Neck and Back Pain. A Study of Predictors of Clinical Outcome in Routine Practice of the Spanish National Health Service. Spine 2007;32:1621–1628).
53.  Albadalejo C, Kovacs FM, Royuela A, del Pino R, Zamora J et al. The efficacy of a short education program and a short physiotherapy program for treating low back pain in primary care. A cluster randomized trial. Spine (in press)
54.  Arana E, Royuela A, Kovacs FM, Estremera A, Sarasíbar H, Amengual G et al. Agreement in the interpretation of 1.5T Magnetic Resonance images of the lumbar spine using the Nordic Modic Consensus Group Classification form. Radiology (in press)
55.  Kovacs FM, Royuela A, Jensen TS, Estremera A, Amengual G, Muriel A, Galarraga I, Martinez C, Arana E, Sarasibar H, Salgado RM, Abraira V, López O, Campillo C, Gil del Real MT, Zamora J. Agreement in the interpretation of magnetic resonance images of the lumbar spine. Acta Radiol 2009;50(5):497-506
56.  Kovacs FM, Noguera J, Abraira V, Royuela A, Cano A, Gil del Real MT, Zamora J, Gestoso M, Muriel A, Mufraggi N. The influence of psychological factors on low back pain-related disability in community-dwelling older persons. Pain Med 2008;9(7):871-880.
57.  Kovacs FM, Bagó J, Royuela A, Seco J, Giménez S, Spanish Back Pain Research Network. Psychometric characteristics of the Spanish version of instruments to measure neck pain disability. BioMed Central Musculoskeletal 2008. URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/9/42
58.  Kovacs FM, Abraira V, Royuela A, Corcoll J, Alegre L, Tomás M, Mir MA, Cano A, Muriel A, Zamora J, Gil del Real MT, Gestoso M, Mufraggi N. Minimum detectable and minimal clinically important changes for pain in patients with nonspecific neck pain. BioMed Central Musculoskeletal 2008 URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/9/43.
59.  Dionne CE, Dunn KM, Croft PR et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine 2008;33:95-103


60.  Kovacs FM, Abraira V, Royuela A, Corcoll J, Alegre L, Cano A, Muriel A, Zamora J, Gil del Real MT, Gestoso M, Mufraggi N, Spanish Back Pain Research Network. Minimal clinically important change for pain intensity and disability in patients with nonspecific low back pain. Spine 2007;32:2915–2920.
61.  Kovacs F, Abraira V, Cano A, Royuela A, Gil del Real MT, Gestoso M, Mufraggi N, Muriel A, Zamora J, Spanish Back Pain Research Network. Fear Avoidance Beliefs do not influence disability and quality of life in Spanish elderly subjects with low back pain. Spine 2007;32:2133-2138.
62.  Kovacs FM, Muriel A, Castillo Sánchez MD, Medina JM, Royuela A and the Spanish Back Pain Research Network. Fear avoidance beliefs influence duration of sick leave in Spanish low back pain patients. Spine 2007;32:1761–1766.
63.  Urrutia G, Kovacs FM, Nishishinya B, Olabe J. Percutaneous thermocoagulation intradiscal techniques for discogenic low back pain. A systematic review. Spine 2007;32(10):1146–1154.
64.  Kovacs FM, Abraira V, Santos S, Díaz E, Gestoso M, Muriel A, Gil del Real MT, Mufraggi N, Noguera J, Zamora J for the Spanish Back Pain Research Network. A comparison of two short education programs for improving low back pain-related disability in the elderly. A cluster randomized controlled trial. Spine 2007;32(10):1053-1059.
65.  Zamora J, Kovacs F, Abraira V, Fernández C, Lázaro P, The Spanish Back Pain Research Network. The social tariff of EQ-5D is not adequate to assess quality of life in patients with low back pain. Quality of Life Research 2007;16(3):523-531.
66.  Kovacs FM, Urrutia G, Nishinshiya B, Olabe J, Roque M, García J, Gil-Del-Real MT. Systematic review on the efficacy and safety of intervertebral disc prostheses in the lumbar spine. Spine J 2006;6 (5): 4S-5S.
67.  Aalto TJ, Malmivaara A, Kovacs FM, Herno A, Alen M, Salmi L, Kroger H, Andrade J, Jimenez R, Tapaninaho A, Turunen V, Savolainen S, Airaksinen O. Preoperative predictors for postoperative clinical outcome in lumbar spinal stenosis. Systematic Review. Spine 2006;31(18):E648-E663.
68.  Kovacs FM, Fernandez C, Cordero A, Muriel A, González-Luján L and the Spanish Back Pain Research Network. Non-specific low back pain in primary care in the Spanish National Health Service: a prospective study on clinical outcomes and determinants of management. Biomed Central Health Serv Res 2006 URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/6/57.
69.  Kovacs FM, Muriel A, Abraira V, Medina JM, Castillo MD, Olabe J, and Spanish Back Pain Research Network. Psychometric characteristics of the Spanish version of the FAB Questionnaire. Spine 2006; 31 (1): 104-110.
70.  Kovacs FM, Muriel A, Victor A, Medina JM, Castillo Sanchez MD, Olabe J and the Spanish Back Pain Research Network. The influence of fear avoidance beliefs on disability and quality of life is sparse in Spanish low back pain patients. Spine 2005;30(22):E676-E682.
71.  Kovacs FM, Abraira V, Zamora J, Fernández C and the Spanish Back Pain Research Network. The transition from acute to subacute and chronic low back pain. A study based on determinants of quality of life and prediction of chronic disability. Spine 2005;30(15):1786-1792.
72.  Kovacs FM, Abraira V, Zamora J, Gil del Real MT, Llobera J, Fernández C, and the Kovacs-Atención Primaria Group. Correlation between pain, disability and quality of life in patients with common low back pain. Spine: 2004;29(2):206-210.
73.  Kovacs FM, Abraira V, Martín-Rodríguez JG, Peña A, Sánchez-Vera M, Ferrer E, Ruano D, Guillén P, Gestoso M, Muriel A, Zamora J, Gil del Real MT, Mufraggi N. Effect of the firmness of the mattress on chronic non-specific low back pain. A randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. The Lancet: 2003;362:1599-604
74.  Kovacs FM., Gestoso M, Gil del Real MT, López J, Mufraggi N, Méndez JI. Risk factors for non-specific low back pain in schoolchildren and their parents: a population based study. Pain 2003;103:259-268
75.  Kovacs FM, Llobera J, Gil del Real MT, Abraira V., Gestoso M., Fernández C.; and the KAP group. Validation of the Spanish Version of the Roland Morris Questionnaire. Spine 2002;27 (5):538-542.
76.  Gil del Real MT, Kovacs FM, Gestoso M, Mufraggi N, Dieguez JM, "Balearic Back Pain Group". Evaluation of two questionnaries to determine exposure to risk factors for non-specific low back pain in Mallorcan schoolchildren and their parents. Eur J Public Health 1999:9(3):194-199.